Endocrine D5-8

D5

Pneumonia
CURB65
Emipircal antibiotics

D6

Chest Morning Meeting

33M asthma, heavy smoker
Drug: estrogen、備勞喘
#基本40歲前不會診斷COPD，COPD通常>10 ppd*years
#40歲之前COPD懷疑alpha antitrypsin deficiency
#asthma history注意: ectopic dermatitis、family hx、天亮前的喘
#此例需要特別注意，DD: hypersensitivity pneumonia
#用estrogen的可能原因: prostate cancer，易導致pulmonary embolism
#氣喘發作的痰很大塊很黏，會卡住喉嚨
#氣喘的Chest X-ray通常是正常的
#氣喘急性發作的處置: beta2-agonist(albuterol) MDI 4-8 puffs、predinisolone 1mg/kg max 50mg

Endocrine ward round

#Dexamethasone potency 強、劑量小、不會影響suppression test的結果
#suppression test的threshold=1.5ug/dl 其實不同階段的門檻值有差
#TZD主要是在增加insulin sensitivity，insulin足夠時幾小時內就有效、不夠時幾個月才生效
#TZD PPAR gamma
#SU類 腎功能不好不要用 擔心低血糖，但不想用insulin又腎臟衰竭的病人還是得用
#NPH 1000U 可多人共用 Lantus 300U 只能單人使用(可能導致浪費)
#基礎代謝熱量=體重*30大卡
#HbA1c什麼時候不可靠? 貧血、溶血、輸血、CKD
#調血糖，不滿意時 Basal追加劑量= 空腹血糖/18 ???
#Insulin量=體重/2  basal:bolus=1:1
#低血糖症狀:飢餓、發抖、冒冷汗、心跳加快、無力、頭暈、嘴唇麻、意識不清、抽筋、昏迷
#Insulinoma用藥: Diaxozide(K+ channel activator)
#低血糖的閾值 控制好的人閾值提高 較易有低血糖症狀 控制不好的人閾值下降 能tolerate
#最好的beta cell function test: 用continous glucose infusion 其次用glucagon 其次看c-peptide
#IACS測 insulinoma的位置: calcium gluconate 會刺激 insulinoma cell 分泌 insulin，但是不會刺激正常的 β-cell 分泌 insulin
#看外科傷口: granulation, 血水。有的話預後比較好。
#Post-transplant DM: diagnosed by history，機制偏向insulin resistance
#Alcoholic hepatitis要想到alcoholic pancreatitis 會導致beta cell function不好
#Sick euthyroid syndrome, 只有T3低下
#beta cell transplant 會把cell 放在肝臟 因為血流豐富 解剖位置也比較符合生理
#糖尿病人血糖控制應配合他的飲食習慣
#Whipple triad

Hyponatremia

UTI

#看病人注意underlying condition, 三管
#Pyuria: >10WBC/HPF(400X)
#尿液檢體品質: SG末兩位*30可估計Uosm
#感染時看尿蛋白(albumin)不準
#Hematuria看RBC而不是ERY
#Estimated Uosm=2Na+2K+BUN/2.8+glucose/18
#Estimated Sosm=2Na+BUN/2.8+glucose/18
#UTI分成complicated/non-complicated
#TMP/SMX目前在台灣抗藥性嚴重 幾乎沒再用
#泌尿道感染80%E. coli 第一代cepha治癒率80% 第二代90% 第三代95%
#泌尿道感染使用quinolone類是不錯選擇 (但moxifloxacin在尿中濃度低，不使用)

Uremia

#表現很多樣、神經科(味覺改變)、皮膚科(癢)、泌尿科(CKD早期會夜尿)、胸腔心臟科(喘)、血腫科(anemia、fatigue)、腸胃科(噁心嘔吐)，但只要抽個Cr，就可以知個大概
#解釋為什麼CKD早期會夜尿: 因為晚上ADH分泌變少
#最常見的secondary hypertension: renal parenchyma disease
#洗腎管路: double lumen(短期)、permanent cath、AV fistula(養三個月)、AV graft(養一個月)
#靜脈動脈化
#正常來說，預期病人洗腎前半年就要開始養血管
#不要HD最重要的先決條件: 要有尿
#洗腎三個月之後幾乎就是注定要一直洗了
#Chronic HD最好是參考三個月前的資料: echo, anemia出現, 症狀, Cr>20經常是日積月累
#洗腎前幾次危險性很高，一開始通常洗個1.5hrs, 2hrs，容易低血壓，年輕人會腦水腫，
因此洗腎前幾次會給mannitol來預防。
#Dialysis disequilibrium syndrome
#PD跟HD的比較: PD在前三年比較能保留殘留腎功能、但長期存活率一樣(看病人選擇何種生活型態)，因此傷腎的藥在PD前幾年還是要注意

D8

#Cushing disease
#DM foot amputation indication
#NP59 scan要用lugol solution，不然被放射碘標記的cholesterol會跑到甲狀腺
#hyperaldosterone的病人可以用低鈉飲食來防止低鉀
#adrenal insufficiency可分成三種insufficiency
#cortisol的glucocorticoid, mineralcorticoid的binding affinity是1:1，但是因為11b hydroxysteroid dehydrogenase會把cortisol分解，讓他在collecting duct沒作用
#Unilateral Grave通常右側，case report等級
#hypoparathyroidism要維持血鈣在正常值下限甚至再低一點，因為補鈣會讓尿鈣flow大易結石

Endocrine D4

晨會 Atrial Fibrillation
Irregularly irregular
treatment:
ablation
warfarin, NOAC
rate control > rhythm control

查房 歐弘毅
碘131治療前要停methimazole，因為要刺激甲狀腺組織增生

在台灣 adrenal cushing 跟 pituitary cushing的比例是1:1 美國以pituitary cushing為多

ectopic cushing的表現以pigmentation、低血鉀為多，且病程較快
通常在口腔、指甲、掌紋容易看到色素沉積

皮膚變黑常常是addison's disease 很罕見 主任只看過一例
也會以低血鉀表現

ACTH、MSH的上游分子=POMC

使用原子碘治療 leukemia risk ~ cumulative dose

DM foot 衛教: 睡覺看腳部有無傷口、雞眼

Charcot foot: 變形的DM foot
考題: 60歲女性有DM、足部紅腫熱痛要先排什麼檢查? ANS: MRI

Cortisol half life = 1~2hrs

類固醇高易agitation、焦慮，也會憂鬱症(比較少)

TB是DM的好朋友，反之亦然

Acarbose的使用注意事項: GI、kidney function

#病人的血糖起伏大，常自己偷吃東西
Solution: 不調baseline藥物，但是可以加上降低飯後血糖的OAD(Meglinide類、Acarbose)
但是因為病人有GI ulcer 所以不使用acarbose，加上Meglinide類

第2型糖尿病患者使用胰島素的indication

空腹血糖超過300 毫克/毫升 和合併酮體血症或酮體尿症。

持續性出現空腹血糖超過 300 毫克/毫升 和出現多尿、多喝、及體重減輕的症狀

飯後一小時血糖最高

各種檢驗的標準值有兩種approach:

(1)95% interval

(2)按照危險度分程: 如血壓、血糖、BMI

Thyroid nodule malignancy trait

solid hypoechoic irregular border microcalcification central necrosis >1cm tall and wide(oval shape)

自己想一下甲狀腺超音波的圖吧~

及體重減輕的症狀

Endocrine D3

晨會: 實證醫學

bare metal : aspirin forever + plavix 4 months
drug eluting : asipirin forever + plavix for 1 year
plavix=一天一顆75mg, half-life 7.7hrs, 肝代謝
plavix避免併用omepraozole esoprazole

查房: 林景翰醫師

DM 自動控制的algorithm+Initial dose
#Acarbose Cr 2以上避免使用
#Pancreatits不用SU類、Glinides類降血糖藥物(刺激insulin分泌)

<Cushing disease diagnostic algorithm>

Screen test: overnight 1mg Dexamethasone suppression test, cortisol >2ug/dl = +

confirm test: low-dose 2mg (0.5mg q6h 2days) Dexamethasone suppression test, cortisol >5ug/dl = +

Serum ACTH
<10pg/ml = Abdominal CT 查adrenal tumor
>200pg//ml = Chest CT查small cell lung cancer
之間 = Brain MRI查pituitary tumor

後兩者鑑別:
high-dose 8mg (2mg q6h 2days) Dexamethasone suppression test, cortisol >5ug/dl = + 表示ectopic

治療: 腫瘤切除+術後補充類固醇、藥物以Ketoconazole、Mitotane為主

<住院病人血糖控制>

#NPH+Regular，N+R，出院可改口服
病人每天胰島素需求量以體重*0.5估計，再以N:R=2:1分配，這是一天的分量。
Ex: 60kgM, = [NPH 7U + RI 3U] TID/AC
如果是分兩次打，早:晚=2:1

#Lantus+Novorapid
病人每天胰島素需求量以體重*0.5估計，再以L:N=1:1分配，這是一天的分量。
Ex: 80kgM, = [Lantus 20U] QD/AC + [Novorapid 7U] TID/AC

#Nonomix
病人每天胰島素需求量以體重*0.5估計，這是一天的分量。
Ex: 60kgM, = [Novomix 10U] TID/AC

#Correction Insulin= 想要降低的血糖量/ (1500/病人體重)
1500/病人體重=預估單位胰島素可降的血糖量

接病人

20之手指腳趾都黑的，應該不是黴菌感染吧~
考慮cushing

下午沒什麼事

看Xray心得: 影像報告也很會根據臨床狀況來打

#胸水: Light's criteria
TP ration >0.5, LDH ratio>0.6, LDH很高=>2/3 serum upper limit (high sensitivity)
什麼時候要抽胸水?
complicated parapneumonic = gram stain + culture pH<7.2 glucose<60

#腹水:SAAG>1.1 = portal hypertenstion related

201611018 Endocrine D2

晨會: 三個anemia的case

#痰液分析

#尿液分析

查房

<主題一 thyroid cancer的治療>

Thyroid cancer最重要的治療是Depakine
人體中的iodine有90%都會被thyroid uptake
治療thyroid cancer的首選是I131治療
已經meta的病人還是可治、因為I131有target therapy的效果
meta的病人會想要先用手術切掉大部分thyroid組織，再用I131治療

手術後要給T4補充的理由:
(1)因為術後缺thyroid hormone
(2)因為要suppress TSH，避免刺激meta的thyroid組織增生分泌

然後再施行I131治療前
必須
(1)T4 withdraw 讓TSH變高 使得I131能夠被meta的thyroid組織uptake
或是
(2)使用人工合成的rhTSH (半支QD打兩天=40000元新台幣)
現在已經都是用(2)，用(1)已經少見

手術後要如何追蹤?
(1)首要看thyroglobulin，大概只有零點幾才是正常，表示沒有recurrence
(2)要維持TSH不要高，盡量維持在正常值的下限或甚至更低都沒關係

在進行I131治療前，外科醫師都會希望病人至少不要攝取碘1-3個月
在進行I131治療前，Methimazole停藥至少2weeks???

<主題二 thyroid storm的治療>

1: high dose PTU
2: beta blocker
3: predinisolone
4: lugol solution (Wolff Chaikoff effect)
1+2+3 先給
4 利用Wolff Chaikoff effect 給大量碘占滿thyroid組織 瞬間shut down
但是會有transient hyperthyroidism 所以要最後給

#發炎指數: white count, ESR, LDH, CRP, ferritin, PCT

精進自我

IE的criteria
住院病人的血糖控制

內科小組教學AKI  page.4

(1)怎麼區分AKI/CKD?

a.貧血--先排除常見貧血原因--再考慮CKD(AKI不如CKD嚴重)
#寡尿定義: <500ml/day
人一天最少產生600osmo的含氮廢物
而腎臟最大濃縮能力為1200osom/L
所以當然不能少於500ml每天囉!

b.病情acute/chronic, 皮膚癢、神經病變(40%為DM)

c.PTH變高
低鈣高磷比較像CKD(Secondary hyperparathyroidism)，高鈣低磷(Primary hyperparathyroidism)
#Primary hyperthyroidism 90% adenoma
#Secondary hyperparathyroidism 則是 diffuse hyperplasia

d.Echo看kidney cortex thickness, echogenicity, size
CKD cortex會變薄(正常人約1.2-1.5cm)
echogenicty方面: 正常cortex黑(low)、medulla白(high)。CKD cortex會變亮，cortex/medulla界線會變模糊
size小的話比較像CKD(長徑10cm)

e.鈣低磷高的AKI: 溶血、橫紋肌溶解症、清腸用藥Fleet(磷酸鈉, 急性磷酸鹽腎病變)
f.鈣低的AKI: Acute pancreatitis

(2)AKI的DD

先鑑別postrenal, 再prerenal, 再instrinsic (BUN/Cr>20=prerenal)

排除postrenal: renal echo (KUB看結石比較沒用, echo直接看hydro)
history: BPH, 尿不出來, DM neurogenic bladder, PE壓膀胱看有無尿意、扣診

排除prerenal: 看病人是否口渴、水喝少、藥物ACEI/ARB(使出球小動脈擴張)、NSAID(造成各種腎臟損傷)、heart failure、liver cirrhosis、喘、PE看JVP、cardiomegaly、S3 gallon、oral mucosa、pulse快、skin turgor、腋下潮濕、姿勢性低血壓
#口渴的機制:(1)osmo(2)effective blood volume loss >10%

排除Intrinsic: GITV (glomurus intersititial tubular vascular)

G: dysmorphic RBC、RBC cast (若是大塊的blood clot==泌尿道出血)

I: Allergic Infection Autimmune Infiltrative
NSAID AIN: 蛋白尿為主、嗜伊紅性血尿低
beta-lactams: 蛋白尿較少、嗜伊紅性血尿多
Allopurinol

T: ischemic/toxic, toxic再分內源外源
ischemic=shock
外源toxic=CT contrast(含碘)、vanco、cisplatin
內源toxic=血紅素、肌紅素、Ig、Uric acid、草酸

#MRI顯影劑含Gd、Gadolinium
#脫水狀態不可喝楊桃汁=會急性草酸腎病變
#腎臟不好也不能喝楊桃汁=有神經毒素
#NSAID對腎臟不好

(3)緊急血液透析的適應症: 當下列狀況治療不再有效

Acidosis: metabolic acidosis (呼吸酸不洗、洗了更酸)
Electrolyte: 高血鉀>6+EKG(別太相信數值)、高血鈣(11輕微,14嚴重)14以上
#高血鉀表現同低血鉀=心律不整、肌肉無力。
#當血鉀高時、血鈣高有保護作用
#當單獨Na離子異常時不洗，洗了Na變化快
Intoxication: 甲醇、乙醇、乙二醇、水楊酸、其他毒物(如沒有更好選擇時)
Overload fluid: 心衰竭、肺水腫
Uremia S/S: 腦病變、出血、噁心嘔吐、皮膚癢
hyperthermia/hypothermia: 避免blood redistribution
#Uremia bleeding為什麼洗腎可以改善?
uremia會影響血小板的凝血功能(而非凝血因子)，所以補血小板並沒有用
DDAVP可幫助vWF的釋出，改善凝血功能，但只有第一次有用(tachyphylaxis)

(4)高血鉀的治療

表現同低血鉀=心律不整、肌肉無力
高血鉀細胞閾值低、低血鉀細胞閾值高

治療
1.calcium gluconate 穩定細胞膜 (輸鈣可保護高鉀)
2.insulin + glucose
3.beta-2 agonist 吸入劑
4.Kayexalate 含Na的離子交換樹脂(以鈉換鉀)
5.bicarbonate 視情況加入 如怕fluid overload則不加 怕correction不回來則加
6.有尿給利尿劑

(5)顯影劑腎病變

危險因子就是腎功能不佳或可預期的腎功能不佳(DM...)
最好的預防就是hydration
acetylcysteine只在有hydration下有效 (檢查前一天開2顆BID 2天，一顆600mg)

20161017 Endocrine D1

Chest 晨會

Case 29M chief complaint: fever, cough with sputum for 1 week
問診: underlying disease, TOCC, sputum, ......自己想
#NG tube為什麼會aspiration pneumonia? 因為有口水、有痰，或是胃內容物reflux
PE: vital sign, tonsillitis,  anemia, breathing sound, heart sound, neck lymphadenopathy,  ......
Lab: CBC/DC, urine analysis, sputum culture
#sputum culture: quality, 什麼時候要作sputum culture? 評估pneumonia severity
#pneumonia severity


Image: Chest X-ray
判斷照射方式、姿勢及品質(spinal process可見)、gastric bubble

歐弘毅老師查房

DM glycemic control for microvascular disease,
bilateral amputation caused by DM is rare now

午會 journal meeting

Clustering analysis, application in gut biomata

Endocrine 內科教案

p22/
(1) Consious change: AEIOU TIPS
可以在急診立即解決的: vital sign, oxygen, sugar
#whipple triad
#低血糖症狀
#低血糖定義: <70mg/dl for 糖尿病病人, <55mg/dl for 正常人
(2) 低血糖: 立刻補25-50mg glucose = D50W 每支20c.c. 補四支
症狀立刻改善，如果沒有立刻改善表示有其他原因
在本例中，須留觀至少3-5個藥物半衰期，相當長，加上病人有腎功能不全，所以安排住院是合理的選擇。

p23/
(1) DKA
D=glucose>250mg/dl
K=ketoacid=beta-hydroxybutyric present in urine/plasma
A=serum pH<7.3
Alcoholic ketoacidosis血糖不會高
starvation到ketoacisosis需要非常長的時間
(2)
a.造成DKA的主因就是缺insulin
補insulin: 先一發0.1U/kg, 後續0.1U/kg/hr
Order: RI 7U IV STAT, 後續每ccNS泡1Uinsulin
治療目標為AG close, 維持血糖降速50-75mg/hr
如果AG還未close，但是快低血糖(200mg/dl)，開始補glucose，NS改成NS+D5W 1:1

b.Fluid supplt 評估water deficit，看serum natremia跟body weight
若低鈉補hypertonic saline, 正常補normal saline, 根據病人血鈉程度決定補什麼
2-3天內補完病人體液
一樣一開始先一發15-20ml/kg/hr

c.K離子通常都要補，除非過高
500ccNS最多只能泡一支KCl20mEq/10cc
建議一開始補一支KCl泡1000ccNS
Central line限速20mEq/hr
Peripheral line限速10mEq/hr

d.Bicarbonate不一定要給
除了危急的狀況如shock,serum pH<6.9...

(3)基本上要送ICU
1-2hrs驗一次glucose, eletrolyte, vital sign, AG gap
原則上不需要follow ketone body
如果想follow 只要follow beta-hydorxybutyric

(4)後續須survey DKA原因: 5I
DM共病症狀常不明顯，如silent MI

p24/
(1)甲狀腺低下的症狀通常都non-specific
診斷率最高的是delay DTR
(2)此例並不像myxedema coma，因為隔天就恢復了。
但首要考量的確是myxedema coma。
(3)給Levothyroxine, 保溫, hydrocortisone for possible adrenal insufficiency, ventilatory support with regular ABG follow up, correction of hyponatremia/hypoglycemia, drug review and dose adjustment
#現在甲狀腺功能只要看TSH跟free T4。其他的會受binding protein 影響不準。

p25/
怎麼問多喝多尿? 症狀嚴重的話住院評估吧(紀錄I/O)
#多尿=>3L/d
此例要會鑑別是多喝導致多尿還是多尿導致多喝?
必須要先排出其他狀況如腎功能不全等。
然後看Urine osmo 應該都是低的
再看Plasma osmo:
如果是多喝導致多尿, plasma osmo應該是正常或偏低的
如果是多尿導致多喝, plasma osmo應該是偏高=進入DI診斷, 住院接受限水試驗
限水試驗的尿量應該是不變的，Urine osmo, plasma na, plasma osmo應該會升高
加入DDAVP後若尿液有濃縮則是central DI
仍然沒用就是nephrogenic DI
#目前用藥都是DDAVP鼻噴劑

p26/
此例重點在於鑑別subacute thyroiditis/acute thyroditis
subacute thyroiditis 只會痛/ acute thyroiditis 會紅腫熱痛 較toxic
subacute thyroiditis 是selflimiting的，有triphase變化
先是甲狀腺功能上升，再下降，最後會正常。
subacute通常都是以不會好的感冒症狀來表現。
#Acute=72hrs chronic=6weeks

p27/
此例重點在於診斷
哪個治療選擇最好?開刀、藥物、RA? 只有最適合的。
目前院內抗甲狀腺藥物有兩種: PTU、methimazole
嚴重副作用為agranulocytosis，PTU發生率較高，故偏好使用methimazole
但PTU可治療thyroid storm，methimazole不行，因為methimazole不能抑制T4變T3，但PTU可。

懷孕的後續追蹤看free T4，保持在正常值上限為目標。
餵母奶的話，用PTU，因為半衰期短。
餵法: 先餵再吃PTU，吃完6小時內不可再餵。

接病人

History:

很喘, 入院, 控制改善, 各種症狀, fever 

PE: 

bilateral radial pulse ++

疑似杵狀指

left forearm local erythema

conjunctiva not pale

multiple oral ulcers

neck lymphadenopathy, periauricular

diffuse enlarged goiter

difficult swallowing

breathing sound 吸氣長吐氣短

heart sound: regular heart beat without murmur

abdomen: no hepatomegaly, no splenomegaly, soft, ascites(+/-),  pain on deep palpation, bilateral knocking pain

urine incontinence

diarrhea

left anterior tibia ecchymosis

bilateral dorsalis pedis pulse ++, no edema

20161014 Oncology D4 + Hospice D2

自主學習

ABG
Pulmonary function test

午會: Oncology Emergency

下午: Reumatology intro

下午: 安寧回顧

疾病認知/情緒
價值判斷

20161013 Oncology D4 + Hospice D1

Morning meeting: liver cirrhosis

Hospice pre-exam

A story

MiniCEX

42M, ABC
oral ulcer
tissue proof
CT, bone scan, abd echo, CXR for staging (Head and neck staging system)
adjuvant CCRT for 2 months (CCRT or RT, CT has no role in adjuvant therapy)
          CCRT 適用於有ECS or positive margin after surgery
thyroid papillary cancer(popular): wait 6 months
disease progression: symptoms, examination
CT again,
use PET to prove because biopsy not feasible
recurrence staging 4a(可以開) 4b(不能開) 4c(?)
PEG creation + fluconazole
palliative treatment: RT not suitable(resistant), choose CT+target therapy

RECIST

PD=增加20%以上, progressive disease
SD介於PD~PR之間, stable disease
PR=減少30%以上, partial response

Morphine 

通常Q4H給以穩定baseline劑量 避免peak attack
口服 : SC : IV = 6 : 3 : 2
fentanyl 25ug/hr = 口服 60mg/day

腫六點

(1)Initial presentation
(2) Definite diagnosis
(3) Disease extend
(4) Effects/side effects of previous treatments
(5) Treatment plan
(6) Ongoing problems

TKI

(1) Gefitinib/Erlotinib: EXON19del
(2) Afitinib: EXON19del+Wildtype: 容易產生嚴重副作用
(3) Osimertinib: EXON10del+T790M
副作用: rash/diarrhea/hepatotoxicity/interstitial lung

Cisplatin

副作用: Nephrotoxicity/Neurotoxicity/Hearing loss/GI
唯carboplatin無腎毒性

5FU continuous injection

副作用: hepatoencephalopathy/消化道炎症
比較不會有骨髓抑制

20161012 Oncology D2

Ward round

Problem and discussion
1) Indication of BM biopsy
2) Risk factors of Clostrdium difficult: conbinational anti like Augmentin, cefa
3) Pneumonia f/u: CXR, SpO2, breathing sound, TPR, appetite
4) Identifying pathogen of pneumonia: blood, sputum, urine
              evidence level: blood=urine antigen > sputum
              quality of sputum: lung epithelial cell < 5/LPF
5) In case complicated with hypopharygeal ca and esophageal ca: what is the best treatment?
6) In case of recurrent head and neck cancer, what is the best treatment?
     CCRT治療後六個月內復發，認為CCRT無效
7) Pain control
8) High dose 5-FU continuous infusion side effect: hepatoencephalopathy
9) Cisplatin side effect
10) Why is C/T dose calculation bases on BSA?

Pain control

Patho study

20161011 Oncology D1

Morning meeting: Liver function test

吳尚殷老師查房: head and neck cancer

My case
case1: tongue cancer + thyroid papillary cancer, recurrence
病人說話不清楚，想辦法溝通順利

case2: hypopharygeal cancer + esophageal cancer
病人講解了相當清楚的病史

another case: tumor invades brachial plexus
有趣的case

DNR issue

吳尚殷老師寄來的paper: not reading yet

安寧病房orientation

Head and Neck cancer staging

 T: (1) 2cm (2) 4cm (3) (4a) (4b)
N: 沒有, 小於3cm, (雜), 大於6cm
M: metastasis

Location 影響開刀位置
soft palate + 舌根 + hyoid bone 前面 = 開
後面 = 不開

20161006 hematology D4

早上大晨會
Heart failure

下午臨床思路課程
1)形式正義/實質正義
2) 腎臟科五大電解質 Na K Ca P Mg
Na=電
K=火種
Ca=煞車
P、Mg沒什麼用

低鈉血症四字箴言: 水比鈉多
水多脫水 常見: congestive heart failure, liver cirrhosis, nephrotic symdrome, low albumin
鈉少補鹽 沒有吃(自己吃太少/NGtube)或是流失(屎尿汗、利尿劑)
介於上述兩者之間: SIADH 水多不腫

腎小管迴旋枝=濃縮尿液的粗調節輪(被動運輸)
濃縮後跟血液的Osm相等

集尿管上受ADH調控的水通道蛋白=濃縮尿液的細調節輪(被動運輸)

忘記去看牙醫了QQ

20161007 hematology D5

早上查房

DLBCL, BLS type
CT can/cant detect liver infiltration: solid tumor or infiltration
Follow up after C/T: feritin,  bilirubin, CT, bone marrow(after full C/T treatment)

Ann Arbor Staging System

International Prognostic Index: Age, Staging, extranodal involvement, LDH, ECOG

C/T regimen: R-CHOP 21 RCHOP-10 etc.


Reticulocyte: normal/abnormal bone marrow detection
APS autoimmune disease: AIHA

中午 Neutropenic fever

薩利機長

瓜

20161005 hematology D3

早上
查房
MM的診斷
MM的治療

20161004 hematology D2

CR 李純慧學姊

早上

大晨會

 DRG說明--> 資訊時代的來臨、未來必將有更多數據監控

許雅婷學姊查房

discussion
leukemia WHO classification
AML treatment protocol
ALL treatment protocol
Pancytopenia survey

病理部看片子

Cellularity corelated with age
Megakaryocyte
Band
Segment

Lymphocyte
Plasma cell
Band cell

Liu's stain
Wright stain

Multiple myeloma 看起來黏黏的

中午orientation

Hb 8g/dl
Plt 10000/ul
輸血標準

20161003 hematology D1

早上
3793 10B值班室
CR 顏志傑學長
NP 吳惠文學姊
VS 許雅婷學姊

早上看了顏志傑學長做procedure
Bone marrow smear+biopsy+aspiration
患者是cutaneous T cell lymphoma

分team(兩個人一起run)、約看片時間(第二週禮拜四下午兩點)

跟查房(只查了10B三個患者)
MM的患者(南南的患者)
AML FAB type M2的患者(我的患者)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
AML treatment protocol:
1) pick patient for high/low intensity therapy: performance status, cancer biology
2) induction: I3A7
               I: Cytarabine
               A: rubicn
              Remission: 7-14d後看結果
3) consolidation
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

中午午會
breast cancer的藥物(ppt找不到><) Luminal A B HER+ 三陰性
tamoxifen(SERM)
fulvestrant(SERD)
LHRH agonist
rapamycin(mTOR inhibitor)
anastrozole (Aromatase inhibitor)
沒列完全部藥物

下午午會
血癌的終極治療: 骨髓移植
car T 癌症新療法: 概念是養出可以殺死癌細胞的T cell放回人體內

下午研究病人、寫病歷
被學姊指導戴口罩
口罩 活結 髒污面
乾洗手

20161002 血液系

Anemia
IDA treatment 20mg/d divided into 3 doses for 3 month
alpha thalassemia 16
beta thalassemia 11 (delra、gamma)

20160929 POMR國考題

(101-1) 55-71
B
A B C B A
B A C B C
D # C C B
D

#hemiparetic gait
https://www.youtube.com/watch?v=y160w4sAQNw

#Cobb's angle

#足部 lateral wedge: for medial compartment OA knee

#Moro reflex 出生4-5個月後就沒有了
https://www.youtube.com/watch?v=ur0UcdJ8sR0

#Landau reflex 出生3個月到兩歲間出現是正常的
https://www.youtube.com/watch?v=jEDixMrg1nw
把嬰兒在空中放成水平 prone position
壓他的頭  肘部及下肢也會flexion

#tonic neck reflex 出生三個月前消失 =fencer(擊劍者) reflex
https://www.youtube.com/watch?v=dPyBzlD-854
頭偏向的那側 上下肢會伸直 對側會flexion

#palmar grasp reflex 出生六個月前消失
https://www.youtube.com/watch?v=TidY4XPnFUM

#dipyridamole

#Mendelson's maneuver 用手維持喉部上提
https://vimeo.com/54667138

#torticollis 頭向右側看 向左傾斜 是左側SCM收縮異常

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(101-2) 55-72
D
C D A D C
C C C A D
A D A A D
A A

#Cerebral Palsy definition

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(102-1) 55-72
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(102-2) 55-72

20160920 Myofascial pain

Minimal criteria to identify MTrP ( Myofascia Trigger Point):
1)Spot tenderness 在肌肉中
2)Pain recognition 需觸發同樣模式的疼痛
3)Taut band
Confirmatory Signs of MTrP
1)Refered pain
2)Local twitch response

肌膜激痛點是由許多敏感小點所組成，
針療時可以先插進去 再捅一捅

肌肉局部僵硬的原因:
acetylcholine 局部滲漏導致肌肉在局部持續收縮

20160922 骨骼肌肉系統的復健

shoulder 

adhesive capsulitis = frozen shoulder = 五十肩
3 stages = freezing, frozen, thawing

Impingement syndrome
supraspinatus 最容易受傷 ＝ 夾在尖峰跟 humeral head之間
一些人這個空間比較狹窄 容易得到夾擊症候群
drop arm test 請病人側舉高於水平30度在慢慢放下手臂
可能會因為沒力而掉下來 因為supraspinatus主要負責60-120的手臂上舉
 Neet's test 手比sucks的姿勢 大拇指朝下 手臂平舉向上 痛=positive
Hawkin's test 手平舉 肘部90度彎曲 施測者再用力內旋

Elbow

Lateral epicondylitis = Tennis elbow: 主要為ECRB
Cozen's test: wrist往radial side及extension, 施測者用力壓看受測者會不會痛

De Quervain's syndrome = APL&EPB
Finkelstein's test: 四指握住拇指往下扳
或是仿造Cozen's test原理 讓拇指extension再壓

snuffbox: EPL和EPB的中間空腔

Hand

Trigger finger
tendon nodule無法通過位於掌面的pulley

Low back pain

 原則：排除傷及神經 骨骼的疾病
red flags: 肌肉無力 大小便失禁 等

HIVD : 最常見 L4-L5, L5-S1 因為cuvature的轉折點位於此處
#mri口訣：t1油亮 t2水量 t2-flair細胞內水亮

spondylosis = 長骨刺
spondylolisthesis = 脊椎脫位 分1234等
              治療：12 先考慮保守治療 3以上手術
                          復健時以flexion姿勢為主 extension容易造成脊椎壓力
spondylolysis ＝脊椎完全脫位

Osteoporosis 

好發處：TL spine交接處 Hip Wrist
DEXA: 跟年輕女性t-score<-2.5 (osteopenia -1~-2.5)
健保給付藥物的條件為：
(1)osteopenia+2處骨折
(2)osteoporosis+1處骨折
骨折處必須是脊椎或是hip
藥物：prolia fosamax

osteoarthritis

oa knee: medial side容易受影響
影像上可以看到 sclerosis subcondral cyst asymmetry narrowing joint space narrowing
osteophyte等等

THR 

術後擺位避免adduction, internal rotation 因為球會跑出來
避免flexion因為若是手術傷口在後面肌肉會受傷無力 球也比較容易跑出來

TKR

術後避免膝蓋的flexion 跟Below Knee截肢一樣

closed kinetic chain
open kinetic chain
isometric contration
isotonic contration
eccentric contraction
concentric contration

20160921 早上Peripheral Neuropathy

早上 週邊神經病變的復健

 deep tendon reflex -- muscle spindle -- stretch reflex -- 肌肉收縮
                                         golgi tendon organ -- 對抗過強的張力 --肌肉放鬆

tendon比muscle容易被扯斷

神經的分類系統

A B C 適用於所有神經
I II III 適用於感覺類的神經
pain fiber : A delta & C

為什麼dynamic stretch的神經比較粗？

dynamic stretch -- muscle spindle -- Ia
避免被拉斷 -- golgi tendon  reflex -- Ib
static stretch -- muscle spindle -- II
調控muscle spindle的敏感度 --gamma

因為dynamic stretch必須最快速！

Seddon's classification

Neuroapraxia 神經失用：神經沒有傳導
apraxia這個字的意思是指結構正常但失去功能
Axonotmesis 神經axon斷裂
Neurotmesis 整條神經斷裂 必須以外科切除在重接

Wallerian degeneration

前兩到三週還在清除debris
肌電圖必須在兩週之後再做 如果肌肉亂跳表示神經有斷裂
肌肉沒亂跳表示neuroapraxia
神經再接速度 1mm/day

Etiology of neuropathy

drug 化療藥 vincristine vinblastine
heavy metal 鉛、鋁、錳、汞、砷、銅、鎳、鋅
DM
entrapment: carpal tunnel syndrome, cubital tunnel syndrome
Trauma: brachial plexus injury

Honeymoon palsy

Neuropathic pain

一線 TCA/Trazodone
二線 carbamazepine/gabapentin
三線 phenytoin/mexiletine
Others: topical capsaicin/ TENS

DM neuropathy

DDSSPN, Diabetic distal symmetrical sensory polyneuropathy
stocking and glove pattern
more sensible to other neuropathy, asymmetry type
預防：HbA1c 須控制在6以下最佳
但是因為老人通常會放寬控制 因此常常無法避免DM neuropathy

描述neuropathy的詞和一些現象

tingling
numbness
loss of sensation: anethesia
可以用中文台語來描述病人切身感覺
對明顯傷口不感覺痛
areflexia
大小便排汗有問題 autonomic dysfunction 

 Carpal Tunnel Syndrome 

Median nerve 受 flexor retinaculum包覆
手面三指半 手背三指遠端
thenar muscle weakness
2 point discrimination static > 6mm, moving > 4mm
Semmes-Weinstein monofilament test
Tinel's sign, Phalen's test, 但是兩個敏感度特異性都不是很好
需要用NCV EMG確診
治療：超音波, 蠟療,  TENS, local steroid, splint


#Ulnar nerve entrapment : First Dorsal Interosseous
#Provocative test: 需要激發出和病人一樣的感覺

BPI: Brachial Plexus Injury

Traction: 注意在superior side較容易被traction所傷
換言之 如果inferior side受傷嚴重那預後就不好
superior side--> 較近端有問題 Erb palsy -- waiter's tip
inferior side--> 較遠端有問題 Klumpke palsy

20160918 復健科的一套檢查

復健科的一套檢查
(1) High cortical function
Attention: 7 digits forward and backward
Judgement
Orientation
Memory
Abstraction
Calculation
Speech: fluency, repeat,
(2) Cranial nerve exam
II optic
III oculomotor
IV trochlear
V trigeminal
VI abducen
VII facial
VIII vestibulecochlear
IX glossopharygeal
X vagus
XI accessory
XII hypoglosso
(3) Motor exam
PROM
AROM
reflex
(4) Sensory exam
proprioception
(5) Coordination
finger-to-nose test
heel-to-shin test
gait
(6) ADL
walk
seat
stand
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Bulbar reflex

20160919 Spinal Cord Injury

Type of SCI

paraplegia
tetraplegia
anterior cord syndrome -- 2/3 adamkiewcz artery -- 本體感覺正常
central cord syndrome -- 上肢較下肢嚴重 --
Brown-Sequard's syndrome -- 同側運動及本體感喪失 -- 對側溫痛喪失
Posterior cord syndrome -- 本體感覺喪失 -- 罕見

<spinal cord 概述>

前面有temperature跟pain的對側感覺
後面有同側的本體感覺
側邊有motor nerve
靠中間為上肢
靠外面為下肢
薄束為下肢本體感
楔形束為上肢本體感

<ASIA impairment score>

A最嚴重，E正常

A--> S4、S5 沒有function (Complete)

B-->Sensory function preserved

C-->Motor function preserved but 超過一半 key muscles <3

D-->Motor function preserved and 超過一半 key muscles >3 (antigravity means functional~)

<determine motor level>

C5-- elbow flexor

C6-- wrist extensor

C7-- elbow extensor

C8-- finger flexor (flexor digitorum profunda)

T1-- small finger abductor

T6-10-- Beevor sign

L2-- hip flexor

L3-- knee extensor

L4-- ankle dorsiflexor

L5-- big toe extensor

S1-- ankle plantarflexor

記憶: 上肢 5678 flexor extensor extensor flexor 

下肢2345都朝腹面 

<neurological level> 感覺跟運動都正常的level

<無障礙斜坡>=1/12

SCI後期照顧

<Pressure sore 4 等級>
1. 只有皮膚紅
2. 部分真皮
3. 全真皮
4. 真皮下組織

<fever> ambient temperature
<heterotropic ossification>
<autonomic dysreflexia>  T6以上injury, 上面para tone, 下面 sympathetic tone
12-16 wks after SCI
Causes: 尿漲、屎、皮膚壓力
Tx: 使病人坐姿、找原因解決、CCB、脊椎麻醉
<Balanced bladder> <100ml

20160830

Baker's cyst

20160909

骨科終結日

筆試

骨頭生長的力學塑形
Physiology: 骨頭生長的強度會與承力平衡。
Question: (1) 骨頭的形狀 (2) 骨頭中空 ，無法以上述原則解釋
Pathophysiology: 無法依照力學強度塑形

20160907

English presentation

ACDF

20160906

Umm...

20160905

跟診日all day

20160908

骨科口試

high energy vs. low energy

骨科X-Ray的判讀: 部位 投射

osteoporosis medication

Knee joint compartment: anterior, medial(vulnerable), lateral

mechanical axis
anatomical axis

osteoblastic bone tumor: metastasis from prostate

indications of cervical spine surgery:
reticulopathy
myelopathy

20160901

Intern Synthesis 七年級分組計畫

20160831

早上急診case
洗腎老婦
喘 不打propofol
Shoulder dislocaton
Anterior type 80%
Reduction method
吊物Traction
以腳踹腋窩用力拉+propofol
靠著關節窩外轉

下午蘇維仁門診(參考筆記)

20160902

急診case A rainy day

1 38F car accident
Femur shaft fracture
Traction = body weight /10
Arrange IM fixation

2 12F car accident
Colle's fracture
檢查神經血管
Cast fixation
Neutral position
Cross 2 joints
骨隆處加強
手碗稍屈向尺側
襪套 size 選擇
棉布 6-10 layers
樹脂石膏 先包一層 覆蓋關節處
第二層上水 快速包覆肢
90度固定防滑脫
以手塑型防旋轉
鬆緊度
三角巾
其他傷口

20160829

Bone healing process : IICOR
Induction
Inflammation
Callus formation
Ossification
Remodelling

Primary: Bone formation guide by contact force.
Secondary: First forming a cyst-like environment, then trimming

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osteoporosis medicine

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pain control

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肩關節鏡手術 rotator cuff tears

20160826

禮拜五

去手術室但沒刷手的一天

車禍後骨折手術完，
被 魚 感染的病例。Necrotizing fasciitis。

淡水Aeromonas
鹹水Vibrio

要打什麼抗生素呢?

Hypoglycemia work up

Ao foundation

Orthobullet

20160825

跟診日

一些myofascia pain的例子: 腳掌、肌腱發炎

跑步跑到髖關節bursitis --> 休息為主要治療

Arcoxia萬克適錠
Cataflam克他服寧錠
Xgeva癌骨瓦

20160822

senior clerk day 1.
從日本四國趕回台南的家，已經是深夜一點多了。
迎頭而來的是骨科的第一天。
早上晨會急診案例有聽沒有懂，X片也看不懂什麼。
領新的公務機出現Delay，只能等明天了。
領到一本骨科講義。
下午去跟了一台多的刀。

病人的血肉瘤長在近端股骨上，已經轉移了。
化療之後，骨頭斷了，只好開個固定的手術。
David說應該要先考慮預防性的固定術。

開刀的過程相當冗長費力，約四小時。
打進femur一根，femoral head一根，膝關節固定一根。
似乎有廠商人員也在手術室裡支援。
鉛衣居然不足，似乎是因為送檢/報廢。
遇到教我麻醉知識的麻姊。
三種麻藥: des/s??/iso，由快至慢。

另一台是37歲男車禍，clavicle骨折--->固定，喙肱韌帶斷裂--->重綁。

20160823

晨會時光依然是有聽沒有懂。

早上跟診的心得:
Femoral head necrosis 的最後結局還是得artificial replacement，
中間可以core decompression, HA injection嘗試看看。
打生長激素要價不斐。
髖關節置換術的類別、價錢。---手術目標是一輩子只做一次。
骨科病人的 Pain control -- steroid, ultracet, celebrex 值得研究。
Knee pain的位置可以拿來differential。
STIN, arcoxia。
rheumatoid arthritis。

11點被call去刀房幫忙。
是一台髖關節置換術。
刷手穿衣戴手套仍有待加強。
站的位置很不錯視野清楚。
髖關節置換術真的相當刺激，血噴到眼鏡上。
需要複習hip附近的解剖構造。
藉由病人下肢擺位來輔助手術，是相當重要的環節。
下刀前縫了一針matrix, 一針single，需要多練習。

一點半下刀去吃飯。
回去診間時老師已經結束看診了。
回去病房接了兩個病人，睡了一陣。
一個病人是奇怪的髖部腫瘤，
另一個病人是膝關節置換術。

打石膏課程
Cast, Splint的異同。
打石膏的三層: 襪套、棉捲、石膏。
Concern: 固定程度，關節活動度，褥瘡，cross 2 joint，保護突出處，腫脹問題。
再利用可能性(Serial casting): 修剪原本的石膏再包覆新石膏。
包起來更痛考慮腔室症候群。
動手指就鬼叫(不合比例的疼痛)是ischemic pain。
如何拆石膏(病人安全)，減壓術。從ulnar side、radial side各切一條，還可重複利用當Splint。

今天是收穫豐富的一天。
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待完成
02826873 English Presentation 討論預防性固定 找老師預報
兩份admission note。

20160824

Day of total knee replacement

On table again,
Get rich opportunities to practice small things like brushing hands, putting on disseminated clothes, wearing gloves.

Tka steps
Removing
Fitting
Setting on and try

3 parts: femur end, tibia end, cushion of patella