20161017 Endocrine D1

Chest 晨會

Case 29M chief complaint: fever, cough with sputum for 1 week
問診: underlying disease, TOCC, sputum, ......自己想
#NG tube為什麼會aspiration pneumonia? 因為有口水、有痰，或是胃內容物reflux
PE: vital sign, tonsillitis,  anemia, breathing sound, heart sound, neck lymphadenopathy,  ......
Lab: CBC/DC, urine analysis, sputum culture
#sputum culture: quality, 什麼時候要作sputum culture? 評估pneumonia severity
#pneumonia severity


Image: Chest X-ray
判斷照射方式、姿勢及品質(spinal process可見)、gastric bubble

歐弘毅老師查房

DM glycemic control for microvascular disease,
bilateral amputation caused by DM is rare now

午會 journal meeting

Clustering analysis, application in gut biomata

Endocrine 內科教案

p22/
(1) Consious change: AEIOU TIPS
可以在急診立即解決的: vital sign, oxygen, sugar
#whipple triad
#低血糖症狀
#低血糖定義: <70mg/dl for 糖尿病病人, <55mg/dl for 正常人
(2) 低血糖: 立刻補25-50mg glucose = D50W 每支20c.c. 補四支
症狀立刻改善，如果沒有立刻改善表示有其他原因
在本例中，須留觀至少3-5個藥物半衰期，相當長，加上病人有腎功能不全，所以安排住院是合理的選擇。

p23/
(1) DKA
D=glucose>250mg/dl
K=ketoacid=beta-hydroxybutyric present in urine/plasma
A=serum pH<7.3
Alcoholic ketoacidosis血糖不會高
starvation到ketoacisosis需要非常長的時間
(2)
a.造成DKA的主因就是缺insulin
補insulin: 先一發0.1U/kg, 後續0.1U/kg/hr
Order: RI 7U IV STAT, 後續每ccNS泡1Uinsulin
治療目標為AG close, 維持血糖降速50-75mg/hr
如果AG還未close，但是快低血糖(200mg/dl)，開始補glucose，NS改成NS+D5W 1:1

b.Fluid supplt 評估water deficit，看serum natremia跟body weight
若低鈉補hypertonic saline, 正常補normal saline, 根據病人血鈉程度決定補什麼
2-3天內補完病人體液
一樣一開始先一發15-20ml/kg/hr

c.K離子通常都要補，除非過高
500ccNS最多只能泡一支KCl20mEq/10cc
建議一開始補一支KCl泡1000ccNS
Central line限速20mEq/hr
Peripheral line限速10mEq/hr

d.Bicarbonate不一定要給
除了危急的狀況如shock,serum pH<6.9...

(3)基本上要送ICU
1-2hrs驗一次glucose, eletrolyte, vital sign, AG gap
原則上不需要follow ketone body
如果想follow 只要follow beta-hydorxybutyric

(4)後續須survey DKA原因: 5I
DM共病症狀常不明顯，如silent MI

p24/
(1)甲狀腺低下的症狀通常都non-specific
診斷率最高的是delay DTR
(2)此例並不像myxedema coma，因為隔天就恢復了。
但首要考量的確是myxedema coma。
(3)給Levothyroxine, 保溫, hydrocortisone for possible adrenal insufficiency, ventilatory support with regular ABG follow up, correction of hyponatremia/hypoglycemia, drug review and dose adjustment
#現在甲狀腺功能只要看TSH跟free T4。其他的會受binding protein 影響不準。

p25/
怎麼問多喝多尿? 症狀嚴重的話住院評估吧(紀錄I/O)
#多尿=>3L/d
此例要會鑑別是多喝導致多尿還是多尿導致多喝?
必須要先排出其他狀況如腎功能不全等。
然後看Urine osmo 應該都是低的
再看Plasma osmo:
如果是多喝導致多尿, plasma osmo應該是正常或偏低的
如果是多尿導致多喝, plasma osmo應該是偏高=進入DI診斷, 住院接受限水試驗
限水試驗的尿量應該是不變的，Urine osmo, plasma na, plasma osmo應該會升高
加入DDAVP後若尿液有濃縮則是central DI
仍然沒用就是nephrogenic DI
#目前用藥都是DDAVP鼻噴劑

p26/
此例重點在於鑑別subacute thyroiditis/acute thyroditis
subacute thyroiditis 只會痛/ acute thyroiditis 會紅腫熱痛 較toxic
subacute thyroiditis 是selflimiting的，有triphase變化
先是甲狀腺功能上升，再下降，最後會正常。
subacute通常都是以不會好的感冒症狀來表現。
#Acute=72hrs chronic=6weeks

p27/
此例重點在於診斷
哪個治療選擇最好?開刀、藥物、RA? 只有最適合的。
目前院內抗甲狀腺藥物有兩種: PTU、methimazole
嚴重副作用為agranulocytosis，PTU發生率較高，故偏好使用methimazole
但PTU可治療thyroid storm，methimazole不行，因為methimazole不能抑制T4變T3，但PTU可。

懷孕的後續追蹤看free T4，保持在正常值上限為目標。
餵母奶的話，用PTU，因為半衰期短。
餵法: 先餵再吃PTU，吃完6小時內不可再餵。

接病人

History:

很喘, 入院, 控制改善, 各種症狀, fever 

PE: 

bilateral radial pulse ++

疑似杵狀指

left forearm local erythema

conjunctiva not pale

multiple oral ulcers

neck lymphadenopathy, periauricular

diffuse enlarged goiter

difficult swallowing

breathing sound 吸氣長吐氣短

heart sound: regular heart beat without murmur

abdomen: no hepatomegaly, no splenomegaly, soft, ascites(+/-),  pain on deep palpation, bilateral knocking pain

urine incontinence

diarrhea

left anterior tibia ecchymosis

bilateral dorsalis pedis pulse ++, no edema