201611018 Endocrine D2

晨會: 三個anemia的case

#痰液分析

#尿液分析

查房

<主題一 thyroid cancer的治療>

Thyroid cancer最重要的治療是Depakine
人體中的iodine有90%都會被thyroid uptake
治療thyroid cancer的首選是I131治療
已經meta的病人還是可治、因為I131有target therapy的效果
meta的病人會想要先用手術切掉大部分thyroid組織，再用I131治療

手術後要給T4補充的理由:
(1)因為術後缺thyroid hormone
(2)因為要suppress TSH，避免刺激meta的thyroid組織增生分泌

然後再施行I131治療前
必須
(1)T4 withdraw 讓TSH變高 使得I131能夠被meta的thyroid組織uptake
或是
(2)使用人工合成的rhTSH (半支QD打兩天=40000元新台幣)
現在已經都是用(2)，用(1)已經少見

手術後要如何追蹤?
(1)首要看thyroglobulin，大概只有零點幾才是正常，表示沒有recurrence
(2)要維持TSH不要高，盡量維持在正常值的下限或甚至更低都沒關係

在進行I131治療前，外科醫師都會希望病人至少不要攝取碘1-3個月
在進行I131治療前，Methimazole停藥至少2weeks???

<主題二 thyroid storm的治療>

1: high dose PTU
2: beta blocker
3: predinisolone
4: lugol solution (Wolff Chaikoff effect)
1+2+3 先給
4 利用Wolff Chaikoff effect 給大量碘占滿thyroid組織 瞬間shut down
但是會有transient hyperthyroidism 所以要最後給

#發炎指數: white count, ESR, LDH, CRP, ferritin, PCT

精進自我

IE的criteria
住院病人的血糖控制

內科小組教學AKI  page.4

(1)怎麼區分AKI/CKD?

a.貧血--先排除常見貧血原因--再考慮CKD(AKI不如CKD嚴重)
#寡尿定義: <500ml/day
人一天最少產生600osmo的含氮廢物
而腎臟最大濃縮能力為1200osom/L
所以當然不能少於500ml每天囉!

b.病情acute/chronic, 皮膚癢、神經病變(40%為DM)

c.PTH變高
低鈣高磷比較像CKD(Secondary hyperparathyroidism)，高鈣低磷(Primary hyperparathyroidism)
#Primary hyperthyroidism 90% adenoma
#Secondary hyperparathyroidism 則是 diffuse hyperplasia

d.Echo看kidney cortex thickness, echogenicity, size
CKD cortex會變薄(正常人約1.2-1.5cm)
echogenicty方面: 正常cortex黑(low)、medulla白(high)。CKD cortex會變亮，cortex/medulla界線會變模糊
size小的話比較像CKD(長徑10cm)

e.鈣低磷高的AKI: 溶血、橫紋肌溶解症、清腸用藥Fleet(磷酸鈉, 急性磷酸鹽腎病變)
f.鈣低的AKI: Acute pancreatitis

(2)AKI的DD

先鑑別postrenal, 再prerenal, 再instrinsic (BUN/Cr>20=prerenal)

排除postrenal: renal echo (KUB看結石比較沒用, echo直接看hydro)
history: BPH, 尿不出來, DM neurogenic bladder, PE壓膀胱看有無尿意、扣診

排除prerenal: 看病人是否口渴、水喝少、藥物ACEI/ARB(使出球小動脈擴張)、NSAID(造成各種腎臟損傷)、heart failure、liver cirrhosis、喘、PE看JVP、cardiomegaly、S3 gallon、oral mucosa、pulse快、skin turgor、腋下潮濕、姿勢性低血壓
#口渴的機制:(1)osmo(2)effective blood volume loss >10%

排除Intrinsic: GITV (glomurus intersititial tubular vascular)

G: dysmorphic RBC、RBC cast (若是大塊的blood clot==泌尿道出血)

I: Allergic Infection Autimmune Infiltrative
NSAID AIN: 蛋白尿為主、嗜伊紅性血尿低
beta-lactams: 蛋白尿較少、嗜伊紅性血尿多
Allopurinol

T: ischemic/toxic, toxic再分內源外源
ischemic=shock
外源toxic=CT contrast(含碘)、vanco、cisplatin
內源toxic=血紅素、肌紅素、Ig、Uric acid、草酸

#MRI顯影劑含Gd、Gadolinium
#脫水狀態不可喝楊桃汁=會急性草酸腎病變
#腎臟不好也不能喝楊桃汁=有神經毒素
#NSAID對腎臟不好

(3)緊急血液透析的適應症: 當下列狀況治療不再有效

Acidosis: metabolic acidosis (呼吸酸不洗、洗了更酸)
Electrolyte: 高血鉀>6+EKG(別太相信數值)、高血鈣(11輕微,14嚴重)14以上
#高血鉀表現同低血鉀=心律不整、肌肉無力。
#當血鉀高時、血鈣高有保護作用
#當單獨Na離子異常時不洗，洗了Na變化快
Intoxication: 甲醇、乙醇、乙二醇、水楊酸、其他毒物(如沒有更好選擇時)
Overload fluid: 心衰竭、肺水腫
Uremia S/S: 腦病變、出血、噁心嘔吐、皮膚癢
hyperthermia/hypothermia: 避免blood redistribution
#Uremia bleeding為什麼洗腎可以改善?
uremia會影響血小板的凝血功能(而非凝血因子)，所以補血小板並沒有用
DDAVP可幫助vWF的釋出，改善凝血功能，但只有第一次有用(tachyphylaxis)

(4)高血鉀的治療

表現同低血鉀=心律不整、肌肉無力
高血鉀細胞閾值低、低血鉀細胞閾值高

治療
1.calcium gluconate 穩定細胞膜 (輸鈣可保護高鉀)
2.insulin + glucose
3.beta-2 agonist 吸入劑
4.Kayexalate 含Na的離子交換樹脂(以鈉換鉀)
5.bicarbonate 視情況加入 如怕fluid overload則不加 怕correction不回來則加
6.有尿給利尿劑

(5)顯影劑腎病變

危險因子就是腎功能不佳或可預期的腎功能不佳(DM...)
最好的預防就是hydration
acetylcysteine只在有hydration下有效 (檢查前一天開2顆BID 2天，一顆600mg)